Kỳ 25: Điều trị duy trì và những điều nên làm, nên tránh

1. Điều trị duy trì:

+ Nếu bệnh nhân tỉnh có thể ăn được thì tiếp tục ăn như bình thường.

+ Nếu không ăn được (nôn mửa, không dung nạp…): Truyền tĩnh mạch Glucose 10% theo liều 1500-200 ml/24 giờ (150-200g Glucose) cho đến khi nồng độ glucose huyết tương trở lại bình thường sau nhiều giờ. Không cho liều cao vì cơ thể chỉ có khả năng dung nạp tối đa 1,5g glucose/giờ.

+ Cần theo dõi đường máu thường dựa vào thời gian bán hủy của thuốc gây hạ đường huyết (Insulin, Sulfamide hạ đường huyết…), phải điều trị vượt quá thời gian tác dụng của thuốc gây hạ đường huyết.

+ Kiểm tra điện tim đặc biệt bệnh nhân lớn tuổi, bệnh mạch vành, tăng huyết áp.

NHỮNG ĐIỀU NÊN LÀM

Xử trí ngay

Không chờ đợi kết quả đường máu

Bơm trực tiếp tĩnh mạch

Glucose ≥ 20%

Glucagon

Theo dõi sau khi lại

Điện tâm đồ bệnh nhân lớn tuổi

NHỮNG ĐIỀU NÊN TRÁNH

Hỏi bệnh sử quá lâu

Chờ đợi kết quả đường máu

Chuyền tĩnh mạch nhỏ giọt

Glucose ≤ 10%

An thần nếu vùng vẫy

Không theo dõi

Không kiểm tra điện tâm đồ

2. Điều trị nguyên nhân:

2.1. Liên quan đến bệnh nhân đái tháo đường:

+ Xác định các điều kiện xuất hiện: quên bữa ăn, thức ăn chứa ít đường, dùng quá liều Insulin, hoạt động thể lực quá mức nhưng quên bù năng lượng. Dùng phối hợp một thuốc có tiềm năng làm tăng tác dụng thuốc sulamide hạ đường huyết

+ Cần thay đổi chỉ thị điều trị:

- Thay đổi hoặc giảm liều Insulin, liều sulfamide hạ đường huyết.

- Điều chỉnh lại thành phần năng lượng Glucid mỗi bữa ăn cho hợp lý.

- Điều chỉnh giờ ăn, nên thêm bữa ăn phụ giữa các bữa ăn chính.

+ Không nên chỉ định các thuốc Sulfamide hạ đường huyết cho bệnh nhân trên 70 tuổi, nhất là các thuốc có thời gian bán hủy quá dài (Chlopropamide).

+ Suy thận và suy gan (tăng nhạy cảm thuốc hạ đường huyết).

+ Phối hợp một số thuốc làm tăng tác dụng thuốc hạ đường huyết hoặc bằng cách giảm liều thuốc thường ngày.

+ Không áp dụng tiêu chuẩn cân bằng đường huyết lý tưởng ở những bệnh nhân ĐTĐ trên 60 tuổi.

+ Cần chú ý hiện tượng Somogyi gây tăng đường huyết thứ phát vào buổi sáng do hạ đường huyết trong đêm.

2.2. Điều trị các bệnh lý gây hạ glucose máu:

- U tụy tiết insulin: Phẫu thuật, Diazoxide (uống hoặc tĩnh mạch) liều 300-1200 mg/ngày + thuốc lợi tiểu. Octreotide tiêm dưới da liều 100-600g/ngày. Hóa trị liệu bằng Streptozotocine-5 fluoro uracile. Chống hạ đường huyết bằng chuyền glucose và điều trị thêm Sandostatine.

- U ngoài tụy tiết insulin: Phẫu thuật, chống hạ đường huyết (khó) bằng chuyền Glucose, chuyền dưới da liên tục Glucagon bằng bơm theo nhịp không liên tục.

- Bệnh nhân bị phẫu thuật cắt dạ dày: Giáo dục bệnh nhân và thân nhân các dấu hiệu và cách xử trí hạ đường huyết. Glucagon và Glucose ưu trương luôn có sẵn ở nhà. Chia đều nhiều bữa ăn. Giảm loại đường hấp thu nhanh. Thức ăn phối hợp protid và glucid.

VIII. DỰ PHÒNG

+ Cần giáo dục hạ glucose máu cũng như cách xử trí hạ đường máu cho bệnh nhân đái tháo đường và thân nhân của họ.

+ Xử trí hạ glucose máu cần phải cấp thời, tại chỗ bằng mọi biện pháp có thể thực hiện trước khi chuyển bệnh nhân vào viện, không nên chờ đợi kết quả đường máu.

+ Lưu ý tác dụng hạ đường huyết của một số thuốc khi phối hợp.

+ Tránh tư tưởng “đường là kẻ thù” đối với bệnh nhân đái tháo đường.

+ Phương châm “KHÔNG ĂN KHÔNG DÙNG THUỐC HẠ ĐƯỜNG HUYẾT, NẾU DÙNG THUỐC HẠ ĐƯỜNG HUYẾT BẮT BUỘC PHẢI ĂN” cần áp dụng cho tất cả bệnh nhân đái tháo đường./.

C. CÁC BIẾN CHỨNG MÃN TÍNH Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG:

Tổn thương mạn tính trong ĐTĐ chia ra 2 loại là tổn thương mạch máu lớn và tổn thương mạch máu nhỏ.

1. Tổn thương mạch máu lớn:

- Bệnh mạch não: Xơ vữa lan toả mạch não, tăng huyết áp gây tai biến mạch não. Tỷ lệ TBMN ở người ĐTĐ cao gấp 2-4 lần người không ĐTĐ. Đặc điểm quan trọng trong TBMN do ĐTĐ là nhồi máu não đa ổ, dễ tái phát, gây tàn phế hoặc tử vong.

- Bệnh mạch vành: Tổn thương xơ hoá lan toả mạch vành, cùng với tổn thương thần kinh tự động làm cho bệnh nhân ĐTĐ có bệnh mạch vành đe dọa hoặc xuất hiện nhồi máu cơ tim nhưng không có biểu hiện lâm sàng điển hình như cơn đau thắt ngực. Bệnh nhân ĐTĐ đe dọa hoặc nhồi máu có thể chỉ thấy mệt, hạ huyết áp rồi tử vong. Đây là đặc điểm cần lưu ý ở bệnh nhân ĐTĐ.

- Bệnh mạch chi: Tổn thương xơ hoá lan toả, cùng với tình trạng tăng đông gây thiếu máu, tắc mạch, hoại tử chi. Cùng với tổn thương thần kinh ngoại vi là nguy cơ gây cắt cụt chi và tàn phế hàng đầu ở Mỹ.

2. Tổn thương mạch máu nhỏ:

- Bệnh võng mạc do ĐTĐ: Bệnh lý võng mạc do ĐTĐ có nhiều mức độ: Tổn thương không tăng sinh, tiền tăng sinh, tăng sinh, xuất huyết xuất tiết võng mạc, cùng với tăng nguy cơ đục thể tinh thể, gây mù loà. Bệnh lý võng mạc do ĐTĐ chiếm 21-36% bệnh nhân ĐTĐ tuyp 2 và nguy cơ gây ảnh hưởng đến thị lực là 6-13% (theo IDF 2005).

- Bệnh lý thận ĐTĐ: Tổn thương xơ hoá cuộn mao mạch cầu thận gây nên bệnh lý thận ĐTĐ, sớm nhất là xuất hiện microalbumin (bắt đầu có bệnh thận), sau đó xuất hiện macroalbumin (có bệnh thận thực sự). Nếu không được điều trị, dần sẽ diễn biến đến suy thận ở các mức độ. Bệnh lý thận chiếm khoảng 20-30% bệnh nhân ĐTĐ (theo IDF 2005).

- Bệnh lý thần kinh ngoại vi: Tổn thương thần kinh ngoại vi gây dị cảm, tê bì mất cảm giác, mất khả năng bình chỉnh, hạ huyết áp tư thế, biến dạng bàn chân, loét, hoại tử là nguyên nhân hàng đầu gây cắt cụt chi ở Mỹ.

- Bệnh lý thần kinh tự động: Tổn thương thần kinh phó giao cảm làm nhịp tim nhanh, liệt ruột gây táo bón xen kẽ những đợt ỉa lỏng. Tổn thương thần kinh bàng quang gây đái khó, ứ đọng nước tiểu gây nhiễm trùng...