Lạm dụng Bảo hiểm y tế: Thực trạng khó chấn chỉnh

(Baonghean) - Hiện nay tình trạng lạm dụng quỹ BHYT đang diễn ra với nhiều hình thức và mức độ khác nhau. Trong đó đáng đề cập là nhiều người dân có thẻ BHYT chưa ý thức được quyền lợi của mình, đang bị lạm dụng trong sử dụng thẻ BHYT, đồng thời chưa được điều trị tương xứng với quyền lợi được hưởng,…

Lạm dụng dịch vụ kỹ thuật

Xã Thông Thụ (Quế Phong) có 13 thôn bản với 4.421 nhân khẩu. Đời sống người dân còn nhiều khó khăn. Với chính sách ưu tiên của Nhà nước, gần như 100% người dân đều được cấp thẻ BHYT. Tuy vậy, người dân rất ít khi tiếp cận dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Ông Lương Văn Bằng - Trạm trưởng Trạm Y tế xã Thông Thụ cho biết: Bình quân số lần khám và điều trị ở trạm chỉ đạt 0,8 lần người/ năm. Năm 2013, tổng số lượt khám và điều trị là 3.404 lượt, đạt 76% so với kế hoạch đề ra, trong đó điều trị nội trú chỉ có 86 lượt người, đạt 22,66% so với kế hoạch. Ở các xã miền núi cao thì thực tế phổ biến tương tự xã Thông Thụ. Còn tại các địa phương vùng đồng bằng, tỷ lệ người dân sử dụng các dịch vụ khám, chữa bệnh, chăm sóc sức khỏe dù có cao hơn, nhưng tần suất chủ yếu rơi vào đối tượng người già, trẻ nhỏ. 

Nhìn chung, hiện khá nhiều người dân có thẻ BHYT chưa sử dụng quyền của mình để được chăm sóc sức khỏe, chỉ “mơ hồ” hiểu có thẻ BHYT thì đi bệnh viện đỡ tốn tiền hơn... Trong khi đó, các cơ sở y tế lại lạm dụng thẻ BHYT với những vi phạm phổ biến: lạm dụng xét nghiệm, thuốc, hóa chất, vật tư y tế, bệnh nhân nằm ghép nhưng vẫn thanh toán mỗi người/giường bệnh. 

Tình trạng lạm dụng các dịch vụ kỹ thuật đắt tiền đang khá phổ biến ở các bệnh viện. Anh Trần Văn Ngân, xã Diễn Hồng (Diễn Châu) phản ánh: Khi thấy người mệt mỏi, đến một bệnh viện ở địa phương để khám theo diện BHYT, anh Ngân được bác sỹ chỉ định đi chụp X-Quang và làm xét nghiệm máu. Sau khi đọc kết quả xét nghiệm và chụp X-Quang, bác sỹ chẩn đoán anh bị suy nhược cơ thể và kê toa thuốc về điều trị tại nhà. Một tháng sau, anh quay lại tái khám, bác sỹ tiếp tục chỉ định đi chụp X-Quang và làm xét nghiệm máu, kết quả vẫn là suy nhược cơ thể. Không tin tưởng, anh sang một bệnh viện khác trên địa bàn khám, sau khi xem kết quả xét nghiệm ở bệnh viện cũ, bác sỹ lại yêu cầu anh đi chụp X-Quang và xét nghiệm máu...

Tai các Bệnh viện Đông Âu, Bệnh viện Thái An (TP. Vinh), một số xét nghiệm đặc hiệu được chỉ định với tần suất lớn, không hợp lý như chụp cộng hưởng từ MRI. Được biết, trong năm 2012, BHXH không chấp nhận thanh toán đối với Bệnh viện Đông Âu trên 150 triệu đồng, Bệnh viện Thái An trên 49 triệu đồng do chỉ định dịch vụ kỹ thuật không hợp lý. Ngoài ra, các bệnh viện còn lạm dụng thuốc kháng sinh, thuốc bổ trợ, kê đơn nhiều loại thuốc cùng lúc hoặc thuốc đắt tiền không thiết yếu trong điều trị. Một số bệnh viện áp giá sai dịch vụ kỹ thuật, dịch vụ ngày/giường...

Quyền lợi người bệnh chưa được đảm bảo

Mặc dù tham gia BHYT, nhưng nhiều người bệnh vẫn chưa được hưởng dịch vụ kỹ thuật chất lượng cao. Bác sỹ Nguyễn Hoài Nam - Giám đốc Bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình, cho biết: “Giá dịch vụ y tế hiện nay quá bất cập, không đủ chi phí bỏ ra. Với giá dịch vụ y tế hiện nay, người dân không thể hưởng những loại vật tư, hóa chất tốt. Các dịch vụ xét nghiệm cũng vậy”. Còn theo Bác sỹ Phạm Vĩnh Hùng - Phó Giám đốc Bệnh viện Ung bướu Nghệ An: “Giá dịch vụ y tế hiện nay mới chỉ tính được một phần trong cơ cấu giá theo quy định. Ví dụ như phẫu thuật nội soi ung thư đại tràng, trực tràng, giá trong Quyết định 72 là 2 triệu đồng; tính chi phí vật tư tiêu hao đã là trên 2,5 triệu đồng, chưa bao gồm các chi phí điện, nước, duy tu bảo dưỡng và xử lý chất thải; đặt catheter đo áp lực tĩnh mạch trung tâm giá theo Quyết định là 80 ngàn đồng, trong khi giá hoá chất, vật tư tiêu hao để thực hiện dịch vụ là trên 173 ngàn đồng, chưa bao gồm các chi phí khác… Giá dịch vụ y tế bất cập dẫn đến tình trạng lạm dụng, bệnh viện sẽ đưa ra lý do “lấy khoản này bù cho khoản kia”, hay “cân đối kinh phí để hoạt động”... 

Toàn tỉnh hiện có 9 cơ sở khám, chữa bệnh ngoài công lập tiếp nhận khám, chữa bệnh BHYT ban đầu với trên 178.000 thẻ. Ở 9 cơ sở khám, chữa bệnh đều thiếu bác sỹ chuyên môn cao, thiếu khoa phòng. Bệnh viện Đa khoa Phủ Diễn có trên 62 ngàn thẻ BHYT nhưng số bác sỹ chuyên khoa cấp I chỉ có 3 người; hầu hết bệnh nhân điều trị BHYT tại bệnh viện này phải tự túc phần lớn thuốc điều trị nằm trong danh mục đã được Sở Y tế phê duyệt. Tại Bệnh viện Đa khoa Đông Âu có 11 ngàn thẻ BHYT, nhưng không có đội ngũ bác sỹ chuyên khoa sản...

Ở các bệnh viện công lập, trang thiết bị, chất lượng dịch vụ kỹ thuật, khám, chữa bệnh cũng chưa tương xứng với mức tăng giá. Bà Tôn Thị Cẩm Hà - Phó Trưởng Ban Văn hóa - Xã hội, HĐND tỉnh, cho biết: Một số bệnh viện hiện trạng cơ sở vật chất chưa đáp ứng yêu cầu, khu điều trị, khu khám bệnh còn chật hẹp, tạm bợ; số khác kê thêm nhiều giường bệnh ngoài kế hoạch để phục vụ bệnh nhân nhưng không đảm bảo điều kiện; tình trạng quá tải, bệnh nhân nằm chung giường, nhất là các bệnh viện tuyến tỉnh. Tỷ lệ trích kinh phí thu được tăng thêm từ dịch vụ khám, chữa bệnh để đầu tư cho mua sắm, sửa chữa, nâng cấp ở các cơ sở y tế hầu hết chưa đảm bảo tối thiểu 15% theo quy định. Ở một số cơ sở y tế, nhất là tuyến huyện như Bệnh viện Đa khoa Quỳ Hợp, Bệnh viện Đa khoa Diễn Châu do thiếu máy móc thiết bị, thiếu y, bác sỹ nên không đáp ứng được yêu cầu khám, chữa bệnh, người bệnh thường vượt tuyến.

Thực trạng khó chấn chỉnh

Việc lạm dụng quỹ BHYT, năng lực trình độ chuyên môn khám, chữa bệnh còn yếu đã ảnh hưởng đến quyền lợi bệnh nhân có BHYT. Bác sỹ Bùi Đình Long - Giám đốc Sở Y tế, thừa nhận: Tình trạng áp giá sai dịch vụ kỹ thuật, lạm dụng kháng sinh, thuốc thiết yếu ở các bệnh viện đang xảy ra. Ngành Y tế đã và đang phối hợp với Bảo hiểm xã hội tỉnh kiên quyết không chấp nhận quyết toán cũng như có hình thức kỷ luật khác. Xung quanh việc lạm dụng chỉ định xét nghiệm cận lâm sàng gây lãng phí, bên cạnh lý do chủ quan, có lý do khách quan: các bệnh viện không công nhận kết quả xét nghiệm của nhau vì Bộ Y tế chưa có văn bản thống nhất về chỉ số, tiêu chuẩn xét nghiệm. Ở mỗi bệnh viện lại sử dụng máy của các hãng khác nhau, cho thông số khác nhau. Khắc phục điều này, ngành Y tế đã mời các chuyên gia của Bộ Y tế về tập huấn kiểm chuẩn song chưa được nhiều và giải pháp thời gian tới sẽ tập trung đầu tư đồng bộ các máy xét nghiệm. Mặt khác, Bộ Y tế chưa ban hành văn bản quy định chung về các xét nghiệm thường quy khi khám sức khỏe mà đang giao toàn quyền cho bác sỹ căn cứ thực tế để chỉ định. 

Xung quanh tình trạng khai khống số lượng bệnh nhân, kê thêm ngày điều trị, giường bệnh, nhất là tại các trạm y tế, Bác sỹ Bùi Đình Long cho biết: Luật BHYT mới tiến tới việc thông tuyến đối với tất cả các bệnh nhân trong khi ngành Y tế lại đang triển khai khám, chữa bệnh áp dụng định suất, nên dẫn tới những giả định hết sức đáng lo là các bệnh viện hạn chế việc xét nghiệm, dùng thuốc cho bệnh nhân, chữa trị theo kiểu tối thiểu; tìm cách giữ bệnh nhân theo hướng tiêu cực; việc thông tuyến bảo hiểm nhưng ngành Y tế chưa có những chính sách tương ứng, sẽ xuất hiện tình trạng quá tải ở tuyến trên...

Nhóm P.V